Aanmeldingsformulier

Met dit aanmeldingsformulier geeft u zichzelf of uw minderjarig kind op als lid van Atletiekvereniging AC TION. Hiermee aanvaardt u tevens het lidmaatschap van de Atletiekunie, alsmede alle aan deze lidmaatschappen verbonden rechten en plichten. Het lidmaatschap wordt aangegaan voor minimaal 2 kalendermaanden en wordt telkens met 2 kalendermaanden verlengd. Voor de actuele bedragen van entreegeld, afdracht Atletiekunie, contributie en wedstrijdlicentie, kijk op www.action48.nl. Opzegging dient schriftelijk of via email te gebeuren, er is een opzegtermijn van 2 kalendermaanden. U bent op de hoogte van de statuten en het huishoudelijk reglement van AC TION, welke op www.action48.nl te vinden zijn.
Gegevens voorzien van een sterretje * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens lid
Voornaam*:

Achternaam*:

Geboortedatum*:

Geslacht (man/vrouw)*:
mv

Straat en huisnummer*:

Postcode en woonplaats*:

Telefoon:

E-mail adres*:

Onderdeel/licentie
Onderdeel*:
baanatletiektrainingslidloopgroepnordic walkingjurylidverenigingsfunctionaris
Wedstrijdlicentie (voor pupillen en junioren CD inbegrepen in lidmaatschap)*:
—Kies een optie—JaNee
Combilidmaatschap TCT
Ja, reeds lid van TCT (Triathlon Club Twente)Nee

Bankgegevens voor automatische incasso
Naam rekeninghouder*:

Woonplaats rekeninghouder*:

IBAN*:
(wilt u a.u.b. het nummer extra goed controleren)
Datum*:

Ook lid van atletiekvereniging (leeglaten indien niet van toepassing, verplicht voor trainingslid)

Licentienummer (verplicht voor trainingslid)

Extra bericht (niet verplicht)

__________ __________ __________ __________ __________
Gegevens automatische incasso

Naam AC TION
Incassant ID NL19ZZZ400735190000
Kenmerk machtiging Zie eerste afboeking op uw afschrift
Reden betaling Lidmaatschapskosten

Door versturen van dit formulier geeft u toestemming aan AC TION om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van AC TION. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
__________ __________ __________ __________ __________